Plausibilitätsprüfungen: Häufig unterschätzt!
Aufgabe der KV ist u.a. die Überprüfung der Honorar-Abrechnung von Ärzten und MVZ. Um (absichtliche oder unabsichtliche) Fehler aufzuspüren, ermittelt die KV den für die abgerechnete Leistungsmenge mutmaßlich erforderlichen ärztlichen Zeitaufwand. Grundlage hierfür sind die Zeitvorgaben für jede Leistungsziffer, die sich in Anhang 3 des EBM finden. Hierbei werden sogenannte Tagesprofile sowie ein Quartalsprofil gebildet. Überschreitet die auf diese Weise von der KV errechnete ärztliche Arbeitszeit bestimmte Plausibilitäts-Grenzen, werden von einem Plausibilitätsausschuss der KV genauere Überprüfungen durchgeführt. Diese weiteren Überprüfungen erfolgen mit dem Ziel, ggf. vorhandene Verstöße gegen die rechtliche Ordnungsmäßigkeit der Abrechnung festzustellen.
Erfahrungsgemäß enden derartige Prüfungen häufig mir einer empfindlichen Honorarrückforderung (wird Falschabrechnung nachgewiesen, können die Sanktionen bis zum Zulassungsentzug reichen). Die Höhe einer Honorarrückforderung ermitteln mehrere KVen anhand des Ausmaßes, in dem die Plausibilitäts-Grenzen überschritten wurden. Da Plausibilitätsprüfungen vielfach für einen Zeitraum von mehreren Quartalen rückwirkend durchgeführt werden, kommen die daraus resultierenden Honorarregresse häufig hinsichtlich Zeitpunkt und Höhe überraschend.
Erfahrungsgemäß haben MVZ mit den Plausibilitätsgrenzen häufig besondere Schwierigkeiten. Denn die Plausibilitäts-Grenzen für angestellte MVZ-Ärzte liegen in vielen KVen deutlich niedriger, als für freiberufliche Ärzte. Während bei niedergelassenen Ärzten eine Arbeitszeit unterhalb von 780 h / Quartal als plausibel gilt, legen viele KVen bei angestellten Ärzten eine Plausibilitäts-Grenze von nur 520 h / Quartal zugrunde (= 13 Quartalswochen x 40 Wochenstunden). Im Falle von teilzeit-angestellten Ärzten wird diese Plausibilitäts-Grenze nochmals (beispielsweise auf die Hälfte) reduziert. Die Handhabung ist jedoch von KV zu KV unterschiedlich: So ist bspw. von Bayern und Westfalen-Lippe bekannt, dass diese KVen auch bei angestellten MVZ-Ärzten Plausibilitätsgrenzen von 780 h / Quartal zugrunde legen.
Ein weiterer Grund für die besonderen Schwierigkeiten, die MVZ vielfach mit den Plausibilitätsgrenzen haben, besteht in der Aufteilung einer Kassenzulassung auf mehrere Ärzte. Teilen sich bspw. vier Ärzte eine einzige Zulassung, müssen die Prüfzeiten aller vier Ärzte zusammen unterhalb der Plausibilitätsgrenze bleiben, um keine Auffälligkeit mit anschließendem Prüfverfahren zu riskieren. Da einige KVen nicht nur die Gesamtplausiblität des MVZ überprüfen, sondern separat die Plausiblität jedes einzelnen Arztes, können Überschreitungen bei einem Arzt in diesen Fällen zudem nicht mit Unterschreitungen bei anderen Ärzten verrechnet werden.
Es empfiehlt sich, die Plausibilitätszeiten regelmäßig im Blick zu behalten und aufzuzeichnen. Sich anbahnende Risiken können so frühzeitig erkannt, angedachte Maßnahmen hinsichtlich der ärztlichen Arbeitszeiten vorab auf Unbedenklichkeit abgeklopft werden. In der Praxis bilden die Plausibilitätsprüfungen jedoch ein besonders enges Korsett für die unternehmerische Gestaltungsfreiheit. Manches MVZ überlegt sich unter diesen Bedingungen, den ärztlichen Leistungsumfang honorarneutral zu reduzieren, um das Risiko von Plausibilitäts-Regressen zu bannen. In der Praxis dürfte es sich bei den von einem solchen Abbau betroffenen Leistungen vornehmlich um solche Leistungen handeln, die aufgrund von Überschreitungen des Regellestungsvolumen vielfach ohenhin nicht zur Auszahlung kommen (bspw. im Bereich der Sonographie).