Glossar: Fall oder Schein?

Dank der Vielzahl der Begrifflichkeiten in der ambulanten Honorarabrechnung herrscht vielerorts Verwirrung und es kommt zu Missverständnissen. Daher erläutern wir nachfolgend die Bedeutung einiger häufig verwendeter Bezeichnungen:

1. Behandlungsfall (GKV): Offizielle Definition unter I.3.1 im EBM

Ein Behandlungsfall ist in der GKV-Abrechnung definiert als die Behandlung eines Patient in einer Praxis/MVZ in einem Quartal. Kommt ein Patient also mehrfach während desselben Quartals in dasselbe MVZ, löst er dort nur einen Behandlungsfall aus. Besucht er im selben Quartal parallel eine andere Praxis, löst er dort auch einen Behandlungsfall aus. Kommt der Patient in zwei aufeinanderfolgenden Quartalen in ein MVZ, löst er zwei Behandlungsfälle aus. Der Behandlungsfall ist in KVen mit Regelleistungsvolumen die entscheidende Größe für die Höhe des Honorarbudgets.

2. Schein (GKV)

Der „Schein“ wird allgemein synonym zum „Behandlungsfall“ verwendet.

3. Arztfall (GKV): Offizielle Definition unter I.3.4 im EBM

Der Arztfall ist definiert als die Behandlung eines Patienten durch denselben Arzt in einem Quartal. Wird ein Patient in einem MVZ in einem Quartal von mehr als einem Arzt behandelt, löst dies bei jedem beteiligten Arzt einen Arztfall aus. Daher liegt die Summe der Arztfallzahlen in kooperativ behandelnden Einrichtungen stets über der Behandlungsfallzahl (= Patientenzahl, s.o. Punkt 1).

Das Verhältnis aus Arztfallzahlen und Behandlungsfallzahl ist der sogenannte Kooperationsgrad, der ein Maß für die Intensität der kooperativen Patientenbehandlung darstellt. In einigen KVen werden hohe Kooperationsgrade durch Budget-Aufschläge wirtschaftlich belohnt.

4. Krankheitsfall (GKV): Offizielle Definition unter I.3.2 im EBM

Dieser Begriff wird selten verwendet. Er umfasst das aktuelle sowie die drei nachfolgenden Quartale, die auf die Berechnung einer krankheitsfallbezogenen Gebührenordnungsposition folgen.

5. Behandlungsfall (PKV): Offizielle Definition in den allgemeinen Bestimmungen zu Abschnitt B der GOÄ

Als Behandlungsfall gilt in der PKV die Behandlung derselben Erkrankung für den Zeitraum eines Monats nach der jeweils ersten Inanspruchnahme des Arztes. Diese Definition unterscheidet sich sehr deutlich von derjenigen in der GKV (s.o. Punkt 1). So kann ein Privatpatient in einem MVZ pro Quartal mehrere Behandlungsfälle auslösen, in dem er in verschiedenen Monaten und/oder mit verschiedenen Erkrankungen erscheint.